¿Ha tenido alguna infracción de tránsito en los últimos cinco años, como multas por exceso de velocidad, accidentes o conducir bajo los efectos del alcohol en los últimos 10 años?

Sí

No

En caso afirmativo, proporcione fechas aproximadas y detalles.

¿Es usted ciudadano estadounidense?

Sí

No

En caso contrario, proporcione detalles. Incluya la fecha de entrada a EE. UU., su país de ciudadanía, tipo de visa y si planea obtener la ciudadanía estadounidense.

¿Ha viajado internacionalmente en los últimos dos años o espera viajar internacionalmente en los próximos dos años?

Sí

No

En caso afirmativo, ¿a qué países, durante cuánto tiempo y con qué finalidad?

Cualquier consumo de nicotina de cualquier tipo en los últimos 5 años.

Sí

No

En caso afirmativo, ¿qué tipo (chicle Nicorette, parches, puros ocasionales, etc.) utiliza actualmente?

Enumere cualquier historial médico significativo (incluyendo, pero no limitado a, elevaciones en la presión arterial o colesterol, ansiedad/estrés, depresión, cáncer, complicaciones del embarazo, resultados de laboratorio anormales, diabetes, trastornos del riñón, hígado o corazón, etc.).

¿Esta usted tomando algún medicamento?

Sí

No

Si es así, ¿qué medicamento, dosis y para qué afección?

¿Hay antecedentes de enfermedad cardíaca, cáncer o diabetes antes de los 70 años en alguno de los padres o hermanos?

¿Ha perdido o ganado más de 10 libras en los últimos 12 meses? Ganado/perdido y motivo.

Sí

No

En caso afirmativo, proporcione detalles, incluida la cantidad de peso.

Tipo de seguro que le interesa

Número de años

¿Cómo se enteró de nosotros?

Si es otro, por favor especifique

Información adicional:

Gracias por contactarnos. Nos comunicaremos con usted lo antes posible.

Ups, hubo un error al enviar tu mensaje. Por favor, inténtalo de nuevo más tarde.

Con licencia en Carolina del Norte y Carolina del Sur.

Navegación

Hogar
Citas
Servicios
Seguro
Contacto

Conéctate con nosotros

Comparte esta página

Contáctenos

Priority Insurance LLC

140 Milestone Way suite a, Greenville, SC 29615, USA

(864) 297-9744

Haga clic aquí para enviarnos un correo electrónico

Review Us

Ubicación

Suscríbete a nuestro boletín informativo

Hoja informativa

Correo electrónico

Gracias por contactarnos. Nos comunicaremos con usted lo antes posible.

Ups, hubo un error al enviar tu mensaje. Por favor, inténtalo de nuevo más tarde.

Hecho con ❤️ por InsuranceSplash

Política de privacidad | Condiciones de servicio

Priority Insurance LLC