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¿Participa en alguna actividad, afición o deporte peligroso, como buceo, escalada en roca, pilotaje o carreras de vehículos?
Sí
No
Si respondió que sí, proporcione detalles, incluido el tipo de actividad, con qué frecuencia la realiza y la fecha de su última participación.
¿Ha tenido alguna infracción de tránsito en los últimos cinco años, como multas por exceso de velocidad, accidentes o DUI en los últimos 10 años?
Sí
No
Si la respuesta es sí, proporcione fechas aproximadas y detalles.
¿Es ciudadano de Estados Unidos?
Sí
No
Si no es así, proporcione los detalles. Incluya la fecha de entrada a EE. UU., el país de ciudadanía, el tipo de visa y sus planes para convertirse en ciudadano estadounidense.
¿Ha viajado al extranjero en los últimos dos años o tiene previsto viajar al extranjero en los próximos dos años?
Sí
No
En caso afirmativo, ¿a qué países, durante cuánto tiempo y con qué propósito?
Cualquier consumo de nicotina de cualquier tipo en los últimos 5 años.
Sí
No
En caso afirmativo, ¿qué tipo (chicles Nicorette, parches, puros ocasionales, etc.) y qué uso actual?
Indique cualquier antecedente médico importante (incluidos, entre otros, aumentos de la presión arterial o del colesterol, ansiedad/estrés, depresión, cáncer, complicaciones del embarazo, resultados anormales de laboratorio, diabetes, trastornos renales, hepáticos o cardíacos, etc.).
¿Estás tomando algún medicamento?
Sí
No
Si la respuesta es sí, ¿qué medicamento toma, en qué dosis y para qué condición?
¿Hay antecedentes de enfermedades cardíacas, cáncer o diabetes antes de los 70 años en alguno de los padres o hermanos?
Sí
No
¿Ha perdido o ganado más de 10 libras en los últimos 12 meses? Indique si ganó o perdió peso y el motivo.
Sí
No
Si la respuesta es sí, proporciona detalles, incluido el peso
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